[不是正在進修，就是在邁向下一次進修的路上]之
Chronic depletion課程紀錄
---文---長---預---警---：）---
「慢性耗損（疲勞）」是現代的文明病，這樣的疲勞現象是個案長時間暴露在壓力源，使得體力與心神都逐漸耗盡能量，進而無法配合運動訓練改善自身的問題，也無法執行生活功能或甚至正常的和朋友，甚至同事相處。」——節錄自2019年台灣物理治療學會CST and Working with Chronic Depletion課程簡章。簡介中清楚說明了這次課程的主軸，但是我認為，真的要親身體驗，才能更加體會簡章每一個用字的力度。
本次的課程講師是Eric Moya，來自美國，是融合心理諮商與顱薦椎療法的身體工作者，也是Upledger Institute總部的主要教官之一。Chronic Depletion是一門目前由Eric單獨教授的課程，從課程問世至今是第四年，雖然發展時間不常，但感受得出是為一集大成之作。
雖然對心理諮商的方式不是很瞭解，但感覺得出來課程當中應該是整合了蠻多相關的概念。亮點在於，許多由講師問出來，自己本身隱隱約約覺得好像有問題，但也不太清楚問題到底在哪裡的問題，並獲得了很不一樣的答案。其中一個最令人受到衝擊的，就是翻轉所謂primary restriction的概念。
舉動作控制概念為例，如果身體有某一個部位活動度是受限的（restriction），為了能繼續執行日常生活功能或工作，其他部位需要產生代償(compensation)，也就是貢獻出比原本更多的活動度。但相對犧牲的，可能是這個代償部位的穩定度，因此容易產生一些失控的動作軌跡，進而對周邊組織產生過多夾擠或撕扯的壓力，造成傷害與疼痛，甚至結構上的變化。
所以疼痛的部位，很多時候不是最初或首要的(primary)的問題部位，疼痛只是一個身體發生的警訊(alarm sign)，單純處理疼痛但是沒有找到背後的原因(cause)，我們叫做無效治療，健保體制下的物理治療被詬病的其中一個背景就是如此，「止痛-找原因並訓練-次級預防」應該是三位一體的，療程止步於「止痛」這個階段，或鬼打牆卡在這個階段，是很匪夷所思的。
於是物理治療師們開始希望白手起家一個烏托邦，不再像生產線一樣幫流水的病人上下儀器，做行屍走肉般的無效治療，而是有足夠的時間去評估疼痛背後真正的restriction。
我到現在也不認為這樣的思考邏輯有什麼錯誤，只是說，這樣的思考邏輯在處理一些新鮮的損傷是蠻夠用的，因為還未受傷太久的身體，還留有尚明顯的線索。而如果損傷是已經慢性，那身體已經把這些損傷融入並產生各式各樣的適應，或無法適應而產生的次級代償，屬於整體系統運行的變化，最初的傷口可能已經癒合，但經由這個傷害引起的蝴蝶效應已經無法預測，甚至代償到最後甚至耗盡繼續適應的能力。
因此，在面對慢性損傷的狀況，很多情況restriction是找不完的。以往大家比較認同的方法，是可以從自己比較拿手的方式去做介入，例如動作的訓練、各家各派徒手的治療等等，先打破惡性循環，再觀察下一步的變化。
老實說，這是一個很花時間的過程，而且每個restriction對於身體的影響比重，有時也不好評估。而從顱薦椎或內臟筋膜鬆動術的訓練中，我們開始有了可以去找所謂的primary restriction的技術。再度老實說，那時非常的振奮，因為我覺得一些讓人丈二金剛摸不著頭腦的狀況，我的手上終於有了不一樣的工具。
但是實際情況總是沒有那麼理想，因為發現在處理「primary restriction」的過程中，就算處理的非常乾淨，但就像剝洋蔥，剝了一層還有一層，或有些時候個案的自癒力就是不好啟動，還是會產生兩難，到底堅持下去，是盲目還是自信。
而chronic depletion的概念，為我再度解套。
當一個人有足夠的適應能力，才有辦法在彈性resilience與耗損depletion兩極之間震盪。我們可以先來理解一下，depletion耗損，和resilience彈性，是一體兩面的，就像有陰才有陽，有死才有生，無法分割，也沒有必要分割。人本來就會在depletion和resilience兩極間震盪，我們可以理解這是一種自然的生物循環bio-cycle。問題會出在當震盪到太depleted的時候，這個階段，相當於身體的inner wisdom內在智慧被一塊黑布覆蓋，不願意溝通。而基本上在CST或SER的技巧，都是需要以跟inner wisdom建立連結為第一步。當連這第一步都無法建立，自然整個療程就無法順利開展。
這不就跟kinetic control的中心思想是一樣的嗎，動作本身沒有對錯，而執行人體的功能性活動時，如果能有更多不同的動作選擇，就越不會有僵化的動作模式，越不會耗損身體，造成受傷或復發。身體狀況至少比較具體一些，而心理上，面對壓力，情緒，人際，經驗等等，不用說當然也是這樣的，問題是莫衷一是的做法。莫衷一是不代表就沒有這個問題，只是背著這個問題暫時還可以生活下去，就像溫水煮青蛙。
Chronic depletion有點類似kinetic control裡面講到的neurosensitization神經過度敏感的概念，特別又更接近於central sensitization中樞神經的過度敏感狀況：簡單來說，疼痛或身體不適的感覺已經深深的刻入腦海，改變了神經系統的運作結構，造成神經系統過度敏感化，對於任何微小的刺激都會判斷是危險的、疼痛的，沒有辦法找到一個比較舒服的姿勢，而且對於一般針對消炎止痛的藥物反應不佳，需要使用到中樞神經抑制劑才有辦法暫時抑制疼痛或身體不適的感覺。
因此，覺得累不一定就是chronic depletion慢性耗損。Chronic depletion慢性耗損者有一些特色：一，使用一般的顱薦椎CST手法，身體的restriction（限制）release（解除）的效率不佳，甚至不怎麼有release(解除)的感覺；二，身體的自癒能量幾乎消失；三，失去再繼續代償的能力；四，inner wisdom內在智慧或inner physician內在醫師因為已經無法處理目前的狀況而「斷線」了；五，呈現不合理的治療反應，例如很輕微的治療，但是反應卻很大，或是同樣的治療，前一天毫無反應，而後一天卻反應劇烈。
再者，我們可以從mentally精神、emotionally情緒、physically身體、spiritually靈性的各種面向來理解。通常慢性耗損的人，會處在這些面向的兩個極端，例如在mentally精神上，有些人可能是無法集中注意力、記憶力下降等，有些人則是控制狂。emotionally情緒上，有些人易怒、易鬱，有些人則可能是情緒缺失，對周遭變化毫不關心。physically身體上，有些人可能是常常喘不過氣、心悸、痛覺放大，有人則可能是麻木、感覺不到疼痛。spiritually靈性面，有人可能是變得太過迷信，有些人可能是失去了信仰，或如果平常有在練習靜坐或冥想的話，會失去其連結的能力(disconnected)。
而對於顱薦椎治療師來說，可以利用評估under quality來判斷。在craniosacral rhythm, CSR顱薦椎的韻律評估中，有SQAR四個面向-是否symmetry對稱、quality品質如何、amplitude幅度、以及rate速度。針對quality的部分，在這個會動的CSR之下，其實還有一層under quality，我們可以用血糖來比喻，一般空腹血糖是偏向當下或短期的狀況，而糖化血色素則是看過去三個月以來受測者的血糖變化均值，是屬於比較長期的血糖指標。空腹血糖就像是CSR的upper quality，糖化血色素則是CSR的under quality，是一個人長期的適應能力的代表，通常會需要幾週或甚至幾個月才會有變化。
我們又可以把upper quality(Q)與under quality(UQ)的排列組合分成四個象限，高Q/高UQ，低Q/高UQ，高Q/低UQ，低Q/低UQ，第一種狀況當然是好棒棒，如果是第二種狀況代表本錢還在，可能只是暫時經歷一個很困難的階段，整體上還是有適應能力的，第三種則像迴光返照，第四種就是chronic depletion了。那什麼叫做「低」的程度呢？我們會以1-5分來看，通常5分的quality會是一種充盈的感覺，而3分以下，基本上都會比較偏向chronic depletion了。
Chronic depletion的形成，會有很多不同面向的攪拌牽和，會需要從心理、社會、環境、生物、生活型態以及靈性方面去理解，這個模式我們把它叫做Bio-psycho-social model。同時也帶出系統複雜性的理論。所謂的system與complexity，有以下特色：emergence自發呈現、irreducibility不可約、connectedness互相連結、interdependence互相依賴。文化、口音、行為或自然界萬物的運行，皆是自發呈現的現象。而不可約，代表如果要切成一塊一塊來解釋，就會隨即失去事物本身的意義，例如所有人類的「經驗」，例如「愛」，是無法用單純生物結構或神經系統運作來說明，只有愛過的人才能理解愛。互相連結舉例來說，辦公室有一位同事買了雙很漂亮的鞋子，那其他人看到了，也可能會想買鞋子。互相依賴則像是，當我買了新鞋，我搭配了怎麼樣的穿搭，而別人看了會怎麼想？
所以系統複雜性是一個有機的、不斷變動、打破平衡又找到新的平衡的狀態，可以很強大，也可以很快潰散（有點像奈米獵殺）。Eric很聰明的用mobile來比喻，mobile反正就是一組掛飾，有許多細細的桿子橫向連結，往下有細細的線連著大小不一的擺件，當我們拍動其一，整組掛飾都會飄來彈去，然後又恢復到平衡。我們是沒有辦法把這些擺件梳理排列到一個理想或所謂整齊的狀態的。
而身體的restriction，不論是fascia筋膜, dura硬膜, energy cyst異常能量, facilitated segment紛亂的神經….都像是一個一個的擺件，當我們自以爲找到所謂primary restriction並且去處理時，可以想像是一群小孩子吵架，其中哭得最大聲、最吸引人注目的那一個，給他糖吃也許他不吵了，但是，安靜的小孩也許也很受傷很需要關心。這群小孩的互動關係沒有被注意，而再下一次的爆發也許更不好處理。
大家應該也可能有聽過以下的比喻，把restriction的部位想像成衣服被拳頭攢著，如果有很多restriction，當一個拳頭放開，反而衣服會越往另一些拳頭拉的合力方向過去。就像大力的拉住再將擺件彈開，的確restriction的處理，是會影響到整體系統的，但是要處理到哪個程度？我們有自信找到所有的restriction嗎？每一次的處理會不會造成下一次反彈的力道越大？
但當我們退開一步，我們的眼裡仍然有restriction，但不再是要把它release掉，而是重組，讓它們得以再度融合進入整個複雜的系統呢？
記得一體兩面的概念嗎？depletion與resilience是，而restriction與release也是。通常越執著於清除，就越沒有辦法，因為它們都是身體的一部分。重組rearrangement與整合integrate，從今而後我們要觸碰的，更可以是所有這些之間的關係，因為系統因為複雜，因為當我們想要約減的那一刻，可能就已經失去這個事物的真貌了。
這很哲學，但不管逃避與否，真的是這樣。
好啦，那到底具體怎麼做呢？
再讓我們拿出那個掛飾。觸碰這組掛飾最一開始的分支的那個點，基本上是最有效率影響整組吊飾相互「關係」與互動「模式」的關鍵，這個點我們把它叫做Global Epicenter，有global當然也有regional，但再講下去要破五千字所以算了。總之呢，就是先去碰碰epicenter，讓整個pattern產生變化，再去觀察到底哪個restriction還硬卡著不放，去把它跟epicenter的關係處理好，最後再去呼呼那個restriction一下。還是有處理到restriction，但是處理的目的不再是restriction本身，而是為了讓整個系統的「pattern」、「relationship」產生變化。而如此的做法，相對也減少很多嘗試錯誤的時間。
也因為我們不是本著因果關係的想法去處理的，所以手法的重點是反覆性的微調，像吉他弦調音，通常從第六弦調到第一弦後，第六弦又會走調一些，要反覆個幾次才會趨近完成；以及適時的退開觀察，才不會調整的速度快過身體系統適應的程度。
好啦，我盡力了，因為系統複雜，再解釋下去會失去這個CST with chronic depletion的真貌，如果大家很有興趣，如果你是專業人士，歡迎從CST12開始慢慢接觸～或你單純想體驗的話，就直接來預約我吧XD
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